静岡化学工学懇話会
法人会員　入会申込書

静岡化学工学懇話会の趣旨に賛同し、下記のとおり法人会員として入会を申込みいたします。

申 込 年 月 日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
会社名または事業所名		
会社代表者または事業代表者		
連絡担当者	氏　名	印	
	部　署		
	役　職		
	連絡先住所	〒

TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
E-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　	
化学工学会における会員資格	□ 特別会員　･　□ 維持会員　･　□ 非会員	
※上記情報は、静岡化学工学懇話会が関係する行事の案内や連絡のみに使用します。